Alzheimer ve Demans Hastalıklarında Odyolojik Yaklaşım

DEMANS HASTALIĞI NEDİR?

Demans açık bir bilinç düzeyinde başta bellek olmak üzere zihinsel ve sosyal yeteneklerin kişinin günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek derecede yıkılması şeklinde tanımlanabilir. Demans tanımlarında üç temel bulgu vardır. Bu bulgular sebebi ile demans diğer benzeri hastalıklardan ayrışmaktadır.

Bu üç bulgu nelerdir?

1) Kişinin yaşından ve sosyokültürel seviyesinden beklenmeyecek ölçüde ilerleyici bir mental yıkım olmalı,

2) Tek bir nöropsikolojik eksiklikten çok kognitif fonksiyonun çoklu alanlarını ve kişiliğini etkilemeli,

3) Deliryum ’un aksine bilinç bozukluğu olmamalıdır. Bu şekilde yapılan bir demans tanımı onu normal yaşlanmadan, serebral palsi ve bilinç bozukluğunu ayırmaktadır.

Demanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflandırılırlar. Primer kısımda demansa neden olan nörodejeneratif hastalıklar sayılmaktadır. Demans yaygın olarak; 65 yaş üstü %5-8 arasında ve her beş yılda görülme sıklığı 2 katına çıkmaktadır. Primer demansların en sık nedeni Alzheimer Hastalığıdır.

ALZHEİMER HASTALIĞI NEDİR?

Merkezi sinir sisteminin çeşitli bölgelerinde bulunan sinaps ve nöron kayıpları sebebi ile oluştuğu bilinmektedir. Alzheimer hastalığı öz bakım yetersizlikleri, bilinçte azalma, nöropsikolojik rahatsızlıklar ile karakterize progresif nörodejeneratif bir hastalıktır.

ALZHEİMER HASTALIĞININ KRİTERLERİ NELERDİR?

Alzheimer tanısı koyabilmek için klinikte yaygın olarak 2 ölçüt göz önünde bulundurulur. Bunlar;

1) Ulusal Nörolojik ve İletişim Hastalıkları Enstitüsü ve İnme-Alzheimer Hastalığı ve ilişkili Hastalıklar Derneği tarafından geliştirilen tanı ölçütüdür.

2) Tanısal ve Sayımsal El Kitabı ölçütüdür. Alzheimer’a ait klinik belirtilerde 7 evre tanımlanır...

• EVRE1: Bilişsel zayıflığın yanı sıra merkezi sinir sistemin de çeşitli patolojik durumların olduğu bilinmektedir.

• EVRE2: İletişim bilinci yerinde olan bu grupta günlük kullanılan nesnelerin yerini unutmalar gözlenmektedir.

• EVRE3: Eşyalar kaybedilir, konuşma sırasında kelime unutmaları, kişi isimlerinde unutkanlık ve plan ya da organizasyon yapmada güçlük gözlenir.

• EVRE4: Hastalar bu evrede biraz daha içlerine kapanıktır. Kısa dönem bellekte unutkanlıklar görülmektedir.

• EVRE5: Yer ve zaman kavramlarında zihinsel karışıklık yaşanır. Bu evredeki hastalar günlük aktiviteleri için yardıma ihtiyaç duyarlar.

• EVRE6: Spontan konuşmalarda kelime bulmada zorluk, konuşma becerilerinde kayıp ve günlük aktiviteler için çok daha yardıma ihtiyaçları olur.

• EVRE7: Konuşma çok kötü ya da hiç yoktur. Yutma da zorluk yaşarlar. 24 saat bakıma ihtiyaçları vardır.

ALZHEİMER VE DEMANS FARKLILIKLARI

• Demans, bir hastalık değildir ve birçok türü vardır. En sık gözlenen türü de Alzheimer’dır.

• Alzheimer için önlenebilir gibi bir durum söz konusu olsa da demans için böyle bir durum yoktur.

• Demans ve Alzheimer birbirinin aynısı değildir. Demans, genellikle yaşa bağlı belli proteinlerin anormal davranmasıdır. Alzheimer ve demans belirtileri birbirine benzese de demans tedavi ile daha iyiye gidebilir.

• Alzheimer, Demansın bir çeşidi olarak var olsa da Alzheimer’a yakalanma sürecini geciktirebiliriz. Ona uygun yaşayarak belki de zihinsel çalışmalar yaparak durumu bir nebze de olsa erteleme şansımız bulunur fakat Demans için aynısını söyleyemeyiz.

ODYOLOJİ’DE ALZHEİMER VE DEMANS

İşitme bozukluğu ve demans arasındaki ilişki, daha erken tanı, tedavi ve önlem için önemli olanaklarla birlikte bir halk sorunu olarak ortaya çıkmıştır. Ancak bu durumlar arasındaki ilişki tam anlamıyla tanımlanamamıştır.

Nörodejeneratif patolojiler işitsel beyni hedef aldığı bilinmektedir. Bu nedenle işitme fonksiyonuna erken ve derinden zarar verdiği tahmin ediliyor.

İşitme bozukluğu son derece önemli bir klinik sorun olmakla birlikte bilişsel gerilemenin önde gelen sebeplerinden biridir. Herhangi bir kişi işitme kaybı sebebiyle, sosyal katılımı ve yaşam kalitesini sınırlama eğilimindedir. Bu durumda da bilişsel eşleşmenin etkinliğini zorlaştırır. Demans veya Alzheimer gibi durumları daha erken tanılamamıza sebep olabilir. Çünkü bireyler sosyallik sebebiyle konuşur, dinler ve kelimeler zihninde aktifliğini sürdürmeye devam ederek işitme kaybı yaşasa bile bu sosyallik sayesinde demansı geciktirebilir. Bu duruma bir de tam tersi bakmak gerekmektedir; bir bilişsel bozukluk sahibi hastanın (ileri derece için) işitme kaybı tespiti ve işitme cihazlarına uyum engellenecektir.

İşitme, diğer bilişsel işlevlerin yanı sıra demansa neden olan patofizyolojik süreçlere karşı savunmasız olan karmaşık bir bilişsel işlevdir. İşitme kaybı ve demans arasındaki bağlantıyı ele alan son çalışmalarda, saf ses tespitine odaklanılmıştır. Bununla birlikte, çoğu işitsel ortam zaman içinde değişen seslerin karışımlarını içerir. Ses algılanması ve anlaşılması oldukça aktif bir bilişsel süreçtir. Bu süreci düşünürsek; kalabalık bir ortamda konuşmayı takip eden bir kişi bilişsel öncesi işlemden sonra, işitsel beyin sapından gelen işitsel sinyalin yapılanması gerekir. Arka plan gürültüsünden ayrı olarak seslere ve konuşmaya karşılık gelen işitsel nesnelere odaklanır. Bu işitsel nesneler tanıma ve beklentilerle eşleştirilmelidir. Bu süreçler topluca işitsel bilişi oluşturur.

Nörodejeneratif patolojilerin işitsel beyni hedef aldığına ve herhangi bir periferik işitme kaybına ters düşen merkezi işitme açıkları ürettiğine dair kanıtlar ilk kez bir süre önce üretilmiştir.

Daha yakın zamanlar için, bu hastalıklarda merkezi işitsel eksiklikler tanımlanmıştır. Bozulmuş ses algılanmanın yanı sıra, değişen işitsel algı, anlayış ve davranışsal tepkileri kapsayacak şekilde geniş çaplı bir değişim söz konusu olup, günlük yaşamda işitme fonksiyonu için kapsamlı sonuçlar doğurur.

İşitsel sistem, dinamik akustik ortamlara uyarlanabilir, davranışsal işitsel tepkilere izin verecek şekilde gelişmiştir. Bununla birlikte yapısal ve fonksiyonel özellikleri nörodejeneratif patolojilere spesifik güvenlik açıkları sağlar. Anatomik olarak, ses bilgisini destekleyen büyük ölçekli serebral ağlar, yüksek oranda

dağıtılır. Nörodejeneratif demanslarda patojenik proteinlerin yayılması periferik işitme organlarından ziyade bu ağları hedef almaktadır. Histopatolojik veriler sınırlı kalsa da nörodejeneratif patolojiler birincil duyusal korteksten ziyade, işitsel korteks ve kortikal projeksiyonları tercih edebilir. Böylece işitsel nesne analizi için en kritik olan bütünleştirici mekanizmalara zarar vermektedir.

Doğru işitsel sinyal iletimi, frekansa ve zamana dayalı bilgilerin hassas bir şekilde iletilmesine bağlıdır. Bu durumla ilgili sinir devrelerine hasar veren herhangi bir patolojinin, bu işlemleri erken dönemde bozması muhtemeldir.

Gürültü ortamlarında, işitsel sistem işleyişinde işitme için kritik olan plastisite ve karşılıklılık kavramları önümüze çıkar.

Karşılıklılık; işitsel değişim tespiti ve davranışsal olarak ilgili ses kaynaklarının yukarıdan aşağıya bir yol izlemesini destekleyen bir öz yineleme, afferent ve efferent aracılık eder. Bozulmuş konuşma gibi belirsiz ve değişen işitsel girdilerin ön görücü kod çözme ve doldurması arasındaki kapsamlı etkileşim olarak bilinir.

Plastisite; İşitsel sürece dinamik sinirsel adaptasyon sağlar. Bu işlevsel ilkeler işitme sistemi boyunca belirgindir. Özellikle zorlu dinleme koşulları altında sinaptik nörokimyasal (özellikle kolinerjik) modülasyona karşı oldukça hassastır. Bu nedenle, sinaptik ve nörotransmiter, yol bütünlüğünü bozan nörodejeneratif patolojilere karşı potansiyel olarak oldukça hassastır.

Doğrusal olmayan uyaran kodlanmasının, afferent yolların kapsamlı efferent regülasyonunun ve yaygın plastisitenin özellikleri, işitsel sistem de diğer duyusal sistemlerden daha belirgindir. İşitsel beyin sapı yolları bozulmuş fonksiyonel adaptasyonu, hafif bilişsel bozukluğu olan hastalarda algısal sonuçlara sahiptir. İşitsel plastisite indekslerinin nörodejeneratif patolojilerin hassas ve dinamik belirteçleri olabileceğini düşündürmektedir.

Alzheimer hastalığı, daha temel ses algısı eksikliklerine veya genel bilişsel kapasitelere atfedilmeyen, işitsel analizinde temel bir bozulmaya neden olur. İşitsel işleme açıkları, Alzheimer hastalığı geliştirme riski taşıyan kişilerde daha genel bilişsel gerilemenin başlamasından önce gelebilir. Alzheimer hastalığının hem tipik hafıza kaybı hem de posterior kortikal sendromik ön gönderimlerinde bu tür açıkların Alzheimer hastalığı belirteci olduğu öne sürülmektedir. Bu yorum Alzheimer hastalığı patogenezi (hastalık kaynağı) için gerekli olan temporo-parietal varsayılan kod ağının işlev bozukluğuna ve atrofisine (küçülme) bağlayan nöroanatomik bulguları doğrulayacaktır.

Alzheimer hastalığının, işitsel fenotipik özellikleri ses kaynaklarının ve kalıplarının farklı işitsel nesneler olarak kodlanmasında birleştirici bir eksikliğe işaret edebilir. Böyle bir eksiklik sonucunda Alzheimer hastalığında çevresel olarak sağlam hafıza kaybının temelini oluşturabilir. Bozulmuş fonolojik işleme, işitsel çalışma belleği anormallikleri ile güçlendirilmiştir.

İşitme bozukluğu ve demans karmaşık patofizyolojik ilişkiler tam olarak tanımlanmalıdır. Çevresel işitme kaybı ve bozulmuş subkortikal işitsel eksikliğe bağlı duyusal bağlılık hem işitsel biliş hem de dikkat ve algısal öğrenme gibi daha genel bilişsel işlevler üzerinde potansiyel olarak etkilere sahip olacaktır. İşitme kaybı bu nedenle hem sendromik hem de genel bilişsel belirtilere neden olabilir. Bunların dengesi, uyarıcı ve görev talepleri yanı sıra belirli nörodejenerasyon sürece bağlı olması muhtemeldir. Ortaya çıkan epidemiyolojik kanıtlar gösteriyor ki, bu işitme bozuklukları belki de savunmasız sinir devrelerinde anormal işitsel aktivitenin suçlu proteinopatilerle etkileşim sebebiyle nörodejenerasyonu güçlendirmektedir.

Nöroanatomik, fizyolojik ve klinik kanıtların dengesi; işitsel beynin, demans ve işitme bozukluğu arasındaki giderek daha iyi belgelenmiş ilişkide kilit bir rol oynağını göstermektedir. Merkezi işitsel işlemleme mekanizmalarının dejenerasyonu, herhangi bir çevresel işitme kaybı derecesini arttırma ve doğal dinleme koşulları altında telefi edici kapasiteyi azaltma eğiliminde olacaktır. Bu afferent ve efferent arasındaki karşılıklı etkileşimi yansıtır.

İşitme yolları, nörodejeneratif proteinopatilere karşı son derece savunmasızdır. Nörodejeneratif patolojiler, işitme ile ilgili bilişsel işlevler üzerinde genel etkilerin yanı sıra farklı ve nispeten spesifik bilişsel fenotiplere sahiptir. Nörobiyolojik olarak merkezi işitsel işlev bozukluğunun hem duyarlı işitsel işleme ağlarının patojenik protein yayılımı ile doğrudan katılımı hem de yüksek oranda birbirine bağlı yapılar üzerindeki uzak etkiler nedeniyle nörodejeneratif demansların temel, erken bir sonucu olabilir. Bu telafi ve tedavi edici etkilerin nöral mekanizmaları netleştirmeye yardımcı olabilecek fonksiyonel MRG ve manyetoensefalografi gibi fizyolojik olarak temellendirilmiş tekniklerin kullanılması gerekir.

ALZHEİMER’DA VEMP TESTİ

Anatomik olarak, sakkulokolik refleks yolu serotonerjik nükleusu kapsamaz fakat Alzheimer hastalığında azalmış serotonin seviyesi sakkulokolik refleks arkını etkileyebilir ve klinik olarak anormal VEMP yanıtı elde edilir. Vasküler demanslarda iskemiye bağlı nöronal iletide aksama meydana gelir. Bu da refleks yolağını etkiler. Yapılan bir çalışmada, VEMP farklı evrelerdeki Alzheimer ve vasküler demans hastalarını ele almıştır. P13 latansının uzaması ve amplitüdün düşmesi erken evre hastalarda beyin sapı tutulumunun başladığına işaret edebilir. Ayrıca ileri evre hastalarda VEMP yanıtı alınamadı. Vemp’te yanıt alınamaması tüm beyin sapında tutulum olduğuna, patolojinin kortekse kadar yayıldığını anlamaktayız.

Alpini ve ark. ları’nın yapmış olduğu bir başka çalışmada ise Hem Parkinson hem de MS aynı Alzheimer hastalığı gibi beyin sapı yollarının etkilendiği nörodejeneratif hastalıklardır sonucuna varmışlardır.

Birdane ve ark. larının Alzheimer hastaları üzerine yaptığı biri pilot çalışma bulunmaktadır. Çalışmada hastaların P13 latansı sağda ve solda kontrol grubuna göre uzamış, N23 latansı da sağda ve solda kontrol grubuna göre uzamıştır. Yapılan bu çalışmada farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır fakat hastaların amplitüd değerleri de sağ ve solda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.

Alzheimer hastalarının VEMP sonuçları evrelere göre karşılaştırıldığında sadece sağ P13 latansında istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar ortaya çıkmıştır. Buna göre hafif ile orta-ağır, orta ile orta-ağır evrelerinin sağ P13 latansları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunurken, hafif ile orta evre farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

ALZHEİMER VE DEMANS HASTALIKLARININ İŞİTME İLE BAĞLANTISINI ARAŞTIRAN ÇALIŞMALAR:

Newcastle Üniversitesi’nde uzmanlar, yaşlı insanlarda işitme kaybı ve Alzheimer hastalığının gelişiminin, bağlantılı olduğunu bulmuşlardır. Araştırma ve deneyler sonucunda bilim adamları, işitme ne kadar kötüleşirse demans olasılığının da o kadar yüksek olduğu sonucuna varmışlardır. Özellikle işitme organları aracılığıyla alınan bilgilerin kısa süreli depolanmasında ve ayrıca uzun süreli belleğin normal işleyişinden sorumlu olan beynin temporal lobu üzerinde çalışmışlardır. Bilim adamları bu alanlar arasında ters bir ilişki olduğu sonucuna varmışlardır. Alzheimer hastalığından muzdarip insanlar zamanla işitmelerini kaybederler. Ayrıca işitme cihazı kullanımının durumu kurtarmadığını da tespit ettiler. Aksine demansı daha da kışkırtır dediler.



Archives of Neurology dergisinde araştırmacılar, işitme kaybı olan yetişkinlerin en çok Alzheimer hastalığı ve demans geliştirme riski altında olduğunu savunuyorlar. Ek olarak, işitme kaybı ne kadar büyükse demans gelişme riski de o kadar fazladır sonucuna varmışlardır.



Amerikan Ulusal Yaşlanma Enstitüsü başkanı ve aynı zamanda Baltimore direktörü Dr. Luigi Ferrucci, yetişkin işitme kaybı ile yaşa bağlı beyinde yaşanan düşüş hakkında bir bağlantı olduğunu savunmuştur.



Daha yüzyılın ortalarında demanstan muzdarip kadın ve erkeklerin sayısının artması beklenmektedir. Dünya çapında 100 milyon insan, bu da yaklaşık olarak seksen beşte bir kişiye eşittir. Çalışma, demans ve işitme kaybı arasındaki bağlantıyı araştırmak için yaşları 36 ile 90 arası değişen 500’den fazla erkek ve kadın üzerinde yürütülmüştür. Aynı zamanda seçilen adaylar, çalışmanın başında ve 1990 yılına kadar demans problemi yaşamamış insanlardı. Katılımcılar 4 yıl boyunca takip edilmiş ve çalışmanın sonunda işitme kaybı derecesine göre 3 farklı gruba ayrılmışlardır;

• Hafif (25-40dB) - 125 kişi

• Orta (41-70dB) - 53 kişi

• Ağır (70dB’den fazla) - 6 kişi

Araştırmacılar, hafif derecede işitme kaybının küçük bir demans riski ile ilişkili olduğuna inanırken, orta ile şiddetli işitme kaybından muzdarip olanlar arasında belirgin şekilde artmaktadır. Çalışma ayrıca 60 yaş ve üstü yetişkinlerin işitme kaybıyla ilişkili demans riskinin %36’dan fazla olduğunu bulmuştur. Bu neden işitme kaybına özellikle dikkat etmeli, çünkü Dr. Tiffany Chow, demans hastaları için iletişimin çok zor olabileceğini söylemektedir. Bunun yanında Dr. Ferrucci, işitme kaybının zamanında tedavisinin demansı önleyeceğini kesin olarak belirtti.

ALZHEİMER VE DEMANS SÜRECİNDE İŞİTME CİHAZININ ROLÜ

Bu çalışmada, Alzheimer hastalığı ve işitme kaybı olan hastaların bilişsel durumu üzerinde işitme cihazlarının etkinliği araştırılmıştır. Yapılan çalışmada 68-99 yaşları arasındaki 51 hasta dahil edilmiştir. Fakat 6 aylık bir sürece sadece 38 hasta katılmıştır. Aktif grupta 18 kişi, plasebo grubunda 20 kişi olmak üzere çalışmaya başlanmıştır. 6 ayda aktif grupta 14 (%82.4), plasebo grubunda 15 (%88.2) başarı fark edilmiştir. Plasebo grubunda işitme cihazı aktivasyonundan sonra anlamlı bir iyileşme gözlenememiştir.

Bu çalışmada çokça adı geçecek olan plasebo; etkisiz bir ilaç serüveninin telkine dayalı bir etki ortaya çıkarma halidir. Çalışmada da bu mantık üzerinden gidilmektedir. 6 aylık takip ziyareti sonrasında 38 hastada, aktif olarak işitme cihazı kullanan grup ile plasebo işitme cihazı kullanımı kıyaslanmıştır.

Bu çalışma ilk kez Alzheimer hastası ve işitme kayıplı yaşlıların işitme rehabilitasyonu ile farmakolojik olmayan bir tedavi içeren klinik veriler sağlar. Aktif işitme cihazı ve plasebo işitme cihazı kullanımında orta derecede Alzheimer ve işitme kayıplı hastalarda veya ikincil aktivasyondan sonra bilişsel bir faydaya katkıda bulunmadığı sonucuna varılmıştır.

Yapılan başka bir çalışma da yaşlı ve genç işitme kayıplı bireyler karışık olarak ele alınmıştır. Bunun üzerine iki gruba ayrılmışlar bu iki grup; işitme cihazı kullanan ve kullanmayanlar olmak üzeredir. Hastaların hiçbiri Alzheimer veya demans hastası değillerdir. Bunun sonucunda Alzheimer ve demans riski taşıyan yaşlı grupla dikkatlice ilgilenilmiştir ve gözlenen şudur; İşitme cihazı kullanan hastaların Alzheimer veya demans hastalığını geçirme durumları daha hafif şekildedir. Bununla birlikte cihaz kullanmayan hastaların ağır bir Alzheimer süreci yaşadığını söyleyebilmekteyiz. Bu oranında yaklaşık %9 olduğu bilinmektedir.

İşitme kayıplı bireylerde Alzheimer ve demans hastalıklarının kesin çözümleri olmamasına rağmen işitme cihazı yardımı ile bu hastalıkları evresel anlamda daha hafif geçirebildiğimiz, daha doğrusu Alzheimer ve demans hastalıklarında işitme cihazı kullanımının %9 oranında etkili olabileceği bulunmuştur.